LSG Berlin, Beschluss vom 29. Mai 2002 - L 9 B 20/02 KR ER (S 75 KR 3737/01 ER)




In dem Rechtsstreit des

Antragsteller und Beschwerdegegner,

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte

g e g e n

die Betriebskrankenkasse Bahn (...)

Antragsgegnerin und Beschwerdeführerin,

Der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin hat am 29. Mai 2002 (...) beschlossen:

Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 21. Dezember 2001 aufgehoben und der Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Gründe
I.
Die Beteiligten streiten in einem Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes darüber, ob die Antragsgegnerin, eine gesetzliche Krankenkasse, dem Antragsteller, der bei ihr versichert ist, eine Kostenübernahmezusage für die Benutzung eines Medikaments zu erteilen hat, das außerhalb seiner eigentlichen Zulassung eingesetzt werden soll.

Der im Jahre 1955 geborene Antragsteller leidet jedenfalls seit dem Jahre 1996 an einer primären pulmonalen Hypertonie (PPH). Hierbei handelt es sich um eine schwerwiegende, jedoch selten auftretende Krankheit, bei der der Druck in der Lungenstrombahn massiv erhöht wird, was zu starkem Abfall der Leistungsfähigkeit und zu Atemnot führt. In Deutschland werden jährlich etwa 100 bis 200 Neuerkrankungen festgestellt. Üblicherweise werden bei dieser Krankheit funktionell vier Schweregrade (nach Evian Konferenz 1998, modifiziert nach der New York Heart Klassifikation [NYHA]) unterschieden. Während die Stadien I und II die leichteren Formen der Erkrankung kennzeichnen, gehören zum Schweregrad des Stadiums III die Patienten, die aufgrund der pulmonalen Hypertonie bereits bei geringer körperlicher Tätigkeit an Atemnot und Müdigkeit leiden, während beim Schweregrad IV Atemnot und Müdigkeit sogar unabhängig von jeder Körpertätigkeit auftreten. Der Antragsteller leidet derzeit an der Erkrankung im Stadium III. Bei fortschreitendem Verlauf führt die Erkrankung zum Tode. Bis vor wenigen Jahren wurden Patienten dieser Erkrankung lediglich mit Organtransplantationen therapiert.

Seit März 2000 befindet sich der Antragsteller, der davor nicht therapiert worden war, in der Behandlung des Chefarztes des D H Berlin, Prof. Dr. H. Die Behandlung erfolgt ambulant, und zwar durch eine so genannte intravenöse Ilomedin-Therapie. Hierbei wird das Medikament dauernd über einen Katheter aus einer am Körper getragenen Kassette mittels ebenfalls einer am Körper getragenen Pumpe zugeführt. Seit der Verabreichung des Medikaments hat sich die körperliche Belastbarkeit des Antragstellers erheblich verbessert. Er leidet wesentlich weniger unter Atemnot bei körperlicher Belastung, seine Gehstrecke konnte erhöht werden. Dies beruht darauf, dass das Medikament den zentralvenösen bzw. rechtsartialen Druck gesenkt hat.

Das Medikament Ilomedin beruht auf dem Wirkstoff Iloprost und wurde von der Sch AG Berlin entwickelt. Es ist in Deutschland arzneimittelrechtlich für die Behandlung von Gefäßerkrankungen zugelassen, nicht jedoch bisher für die Behandlung einer pulmonalen Hypertonie. Das Medikament kann entweder inhalativ oder intravenös verabreicht werden, wobei die im vorliegenden Fall stattfindende intravenöse Behandlung die seltenere Behandlungsform darstellt, die nur in Fällen besonders schwerer Erkrankung verwendet wird. Üblicherweise hingegen wird das Präparat zur Inhalation verwendet. Dabei muss ein Patient in regelmäßigen Abständen das Medikament inhalieren. Diese Therapieform ist bei dem Antragsteller nicht versucht worden. Finanziert von dem Hersteller des Medikaments wurde u.a. im Universitätsklinikum G und im D H in Berlin eine klinische Studie über mehrere Jahre hinweg geführt, bei der die inhalative Verabreichungsform getestet wurde. Während der Dauer der klinischen Studie hat der Arzneimittelhersteller die Kosten für die Versorgung der Patienten mit dem Medikament zur inhalativen Verabreichung übernommen. Die Studie ist inzwischen erfolgreich abgeschlossen. Die arzneimittelrechtliche Zulassung des Präparats Ilomedin für die inhalative Verabreichungsform ist inzwischen vom Hersteller beantragt, mit einer Zulassung des Medikaments für die Indikation PPH kann möglicherweise noch innerhalb des laufenden Kalenderjahres gerechnet werden. Hingegen hat der Hersteller für die intravenöse Verabreichungsform keine klinische Studie durchgeführt, beabsichtigt derzeit auch nicht die Durchführung einer solchen Studie und hat ebenfalls nicht die arzneimittelrechtliche Zulassung für diese Darreichungsform beantragt. Dies beruht darauf, dass die intravenöse Darreichungsform in äußert seltenen Fällen erfolgt.

Nachdem die Antragsgegnerin zunächst die Kosten für die Verabreichung des Medikaments in der intravenösen Form übernommen hatte, weigerte sie sich im Verlauf des Jahres 2001, die Kosten auch für die Zukunft zu übernehmen. Am 20. November 2001 forderte das D H die Antragsgegnerin schriftlich auf, eine Kostenübernahme für die intravenöse Verabreichung für Ilomedin zu erteilen. Auf telefonische Nachfrage des D H teilte die Antragsgegnerin mit, die Kostenübernahme werde nicht erklärt.

Am 19. Dezember 2001 hat der Antragsteller bei dem Sozialgericht Berlin den Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel beantragt, bis zur Entscheidung in der Hauptsache eine vorläufige Kostenübernahmeerklärung der Antragsgegnerin zu erreichen. Er hat geltend gemacht, es bestehe keine alternative Behandlungsmöglichkeit. Wenn das Medikament in der intravenösen Darreichungsform abgesetzt werde, bestehe für ihn unmittelbare Lebensgefahr. Zur Glaubhaftmachung hat er sich dabei insbesondere auf eine eidesstattliche Versicherung des behandelnden Arztes Prof. Dr. R H und des ihn versorgenden Apothekers Dr. H G bezogen. Mit Beschluss vom 21. Dezember 2001 hat das Sozialgericht die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, den Antragsteller vorläufig bis zur Entscheidung in der Hauptsache mit dem Präparat Ilomedin (Iloprost) nach jeweiliger ärztlicher Verordnung als Sachleistung zu versorgen und gegenüber der Apotheke am St Platz, St Platz ,Berlin bis spätestens 24. Dezember 2001 12.00 Uhr zu erklären, dass sie die Kosten für die ärztliche Verordnung mit Ilomedin zu Gunsten des Antragstellers weiterhin bis zur Entscheidung in der Hauptsache übernehmen werde. Zur Begründung hat es ausgeführt, auch wenn das Medikament für die hier behandelte Indikation nicht zugelassen sei, bestehe bei summarischer Prüfung unter dem Gesichtspunkt des so genannten Systemversagens ein Anordnungsanspruch, weil sich die lange Dauer des Zulassungsverfahrens nicht zum Nachteil des Antragstellers auswirken dürfe. Wegen großer Dringlichkeit bestehe auch ein Anordnungsgrund.

Gegen diesen ihr am 17. Januar 2002 zugestellten Beschluss hat die Antragsgegnerin am 18. Januar 2002 Beschwerde bei dem Landessozialgericht Berlin eingelegt und geltend gemacht, auch nach Abschluss der klinischen Studie müssten die Kosten für die Versorgung der Patienten mit dem Medikament von dessen Hersteller übernommen werden, bis eine wirksame Zulassung des Medikaments erteilt sei. Dementsprechend dürften die Kosten nicht der jeweiligen Krankenkasse zur Last fallen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 21. Dezember 2001 aufzuheben und den Antrag abzuweisen.

Der Antragsteller beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und meint ergänzend, wissenschaftliche Studien, die weltweit durchgeführt worden seien, hätten die Wirksamkeit der Verabreichung von Ilomedin auch in seiner intravenösen Verabreichungsform belegt. Das Medikament habe sich durchgesetzt. Andere Medikamente, insbesondere so genannte Calciumantagonisten stünden im Falle des Antragstellers wegen der Schwere der Erkrankung nicht zu Verfügung. Hierzu hat er sich im Einzelnen auf klinische Studien sowie insbesondere auf einen Beschluss des Thüringer Landessozialgerichts vom 2. April 2002 (L 6 RK 145/02 ER) einschließlich der von dem Thüringer Landessozialgericht eingeholten Auskünfte verschiedener Kliniken bezogen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Verwaltungsakten der Antragsgegnerin Bezug genommen, welche im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

II.

Die Beschwerde der Antragsgegnerin ist zulässig und begründet. Der Beschluss des Sozialgerichts Berlin war aufzuheben, der Antrag abzulehnen, denn die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung sind jedenfalls zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht erfüllt.

Nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Diese Voraussetzungen sind gegenwärtig nicht erfüllt, denn der Antragsteller hat die zur Begründung eines Anordnungsanspruches nötigen Tatsachen nicht glaubhaft machen können. Nach der hier allein möglichen und gebotenen summarischen Prüfung ist für den Senat nicht mit der nötigen überwiegenden Wahrscheinlichkeit ersichtlich, dass der Antragsteller gegen die Antragsgegnerin einen Anspruch auf Erteilung einer Kostenübernahmezusage für die intravenöse, ambulante Verabreichung des Medikaments Ilomedin besitzt.

Hierbei lässt der Senat ausdrücklich offen, ob ein etwaiger Anspruch auf die Vorschrift des § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) oder auf die Vorschrift des § 13 Abs. 3 SGB V zu stützen wäre. Während § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 den Sachleistungsanspruch auf die notwendige ärztliche Behandlung regelt, betrifft § 13 Abs. 3 SGB V den Kostenerstattungsanspruch für Fälle, in denen das System der gesetzlichen Krankenversicherung bei Gewährung eines Sachleistungsanspruches versagt hat. Denn unabhängig davon, ob ein Medikament im Wege der Sachleistung zu gewähren oder hierfür eine Kostenerstattung zu leisten ist, kann jedenfalls ein Fertigarzneimittel, wie das beim Antragsteller eingesetzte Ilomedin, auch dann, wenn es eine Zulassung besitzt, grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in einem Anwendungsgebiet bzw. in einer Darreichungsweise verordnet werden, auf die sich die Zulassung nicht erstreckt (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. März 2002 - B 1 KR 37/00 R -, zitiert nach dem Pressebericht vom 19. März 2002). Die Zulassung eines Arzneimittels wird stets anwendungsbezogen erteilt. Für einen Einsatz außerhalb der durch die Zulassung festgelegten Anwendungsgebiete fehlt dem Präparat die Verkehrsfähigkeit, d.h. es darf für andere Indikationen nicht in den Handel gebracht oder verkauft werden. Das Arzneimittelrecht enthält allerdings kein generelles Anwendungsverbot, so dass der Arzt rechtlich nicht gehindert ist, auf eigene Verantwortung ein auf dem Markt verfügbares Arzneimittel für eine Therapie einzusetzen, für die es nicht zugelassen ist. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht bei einem solchen „Off-Label-Gebrauch“ aber deshalb nicht, weil für das neue Anwendungsgebiet weder die Wirksamkeit noch etwaige Risiken des Arzneimittels in dem nach dem Arzneimittelgesetz vorgeschriebenen Zulassungsverfahren geprüft worden sind.

Die Ausdehnung des Anwendungsbereichs eines Arzneimittels auf weitere Indikationen erfordert nach deutschem wie nach europäischem Arzneimittelrecht eine neue, erweitere Zulassung. Die Zulassungsvorschriften verlören zu einem erheblichen Teil ihre Bedeutung, wenn in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Erweiterung der Anwendungsgebiete eines Arzneimittels ohne Zulassung im Verfahren nach § 135 Abs. 1 SGB V erreicht werden könnte. Die Anwendungsbezogenheit der arzneimittelrechtlichen Zulassung stünde dann im Wesentlichen nur noch auf dem Papier.

Andererseits besteht im medizinischen Alltag offenkundig ein dringendes Bedürfnis nach einem zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln, was zeigt, dass das geltende Arzneimittelrecht seiner Aufgabenstellung teilweise nicht gerecht wird. Für den pharmazeutischen Hersteller besteht trotz Hinweisen auf einen therapeutischen Nutzen seines Arzneimittels außerhalb der bisherigen Indikation womöglich kein wirtschaftlicher Anreiz, eine Erweiterung der Zulassung zu beantragen. Es bleibt dann dem einzelnen Arzt überlassen, das Medikament - oftmals ohne ausreichende pharmakologische Kenntnisse - in eigener Verantwortung und mit dem Risiko der Haftung für daraus entstehende Gesundheitsschäden außerhalb der Zulassung anzuwenden. Findet der „Off-Label-Gebrauch“ in der Praxis Verbreitung, erübrigt sich ein Zulassungsantrag des Herstellers (Bundesssozialgericht a.a.O.).

Die aufgezeigten Defizite des Arzneimittelrechts dürfen nicht dazu führen, dass den Versicherten unverzichtbare und erwiesenermaßen wirksame Therapien vorenthalten bleiben. Solange gesetzliche Regelungen fehlen, die eine Zulassung für weitere Anwendungsgebiete erleichtern und gegebenenfalls einen kontrollierten „Off-Label-Gebrauch“ ermöglichen, kann die Leistungspflicht der Krankenkassen für eine Arzneitherapie außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete deshalb nicht von vornherein verneint werden. Sie kommt jedoch aus den dargestellten Gründen nur ausnahmsweise unter engen Voraussetzungen in Betracht.

Nachstehende Bedingungen müssen erfüllt sein: Es handelt sich um eine schwerwiegende (lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende) Erkrankung, bei der keine andere Therapie verfügbar ist und aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) zu erzielen ist.

Das letztere bedeutet: Es müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Davon kann ausgegangen werden, wenn entweder die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht (Bundessozialgericht a.a.O.).

Im Fall des Antragstellers sind die Voraussetzungen nach gegenwärtigen Erkenntnisstand nicht erfüllt. Zwar leidet der Antragsteller an einer lebensbedrohlichen Erkrankung, zu deren Behandlung außer mit Ilomedin keine andere Therapie mit vergleichbar geringen Nebenwirkungen verfügbar ist. Soweit die Antragsgegnerin sich auf die alternative Möglichkeit einer Verabreichung des Medikaments Flolan bezogen hat, hat der Antragsteller glaubhaft machen können, dass dieses - ohnehin nicht zugelassene - Medikament höhere Behandlungsrisiken aufweisen würde. Ebenfalls kommt eine Behandlung durch Calcium-Antagonisten nicht in Betracht. Die Durchführung einer Herz-Lungen-Transplantation scheidet gleichfalls aus, weil es sich im Hinblick auf die Schwierigkeiten bei der Beschaffung eines transplantierbaren Organs und die erheblichen postoperativen Probleme aufgrund von Abstoßungsreaktionen bei Transplantierten um keine vergleichbare Therapie handelt.

Es fehlt jedoch an der dritten der vorgenannten Voraussetzungen. Aufgrund der Datenlage besteht bei der hier allein möglichen summarischen Prüfung derzeit nicht die begründete Aussicht, dass mit dem Präparat Ilomedin in seiner i n t r a v e n ö s e n Verabreichungsform ein Behandlungserfolg zu erzielen ist. Denn es liegen keine Forschungsergebnisse vor, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel derzeit für die betreffende Indikation in der intravenösen Verabreichungsform zugelassen werden kann. So ist hinsichtlich der intravenösen Verabreichung des Medikaments die Erweiterung der Zulassung nicht beantragt, es liegen auch nicht die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III vor, weil der Hersteller eine diesbezügliche klinische Prüfung nicht durchgeführt hat und auch nicht eine Zulassung für die intravenöse Verabreichung des Medikaments Ilomedin für die hier bestehende Indikation der Erkrankung anstrebt.

Es fehlt darüber hinaus nach derzeitigem Kenntnisstand auch an den außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnenen Erkenntnisse, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zuließen und aufgrund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne bestünde. Hierbei lässt der Senat offen, ob die vom Antragsteller zu den Akten gereichten, überwiegend englischsprachigen Forschungsberichte für sich genommen zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über Qualität und Wirksamkeit der intravenösen Verabreichung von Ilomedin zulassen, die in etwa der Qualität einer klinischen Studie vergleichbar wären. Denn jedenfalls ist derzeit nicht einmal glaubhaft gemacht, dass in den einschlägigen Fachkreisen der die PPH behandelnden Ärzte Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht. Hierzu müssten hinreichende Statistiken über Nutzen und Risiken des Einsatzes der intravenösen Verabreichung von Ilomedin vorliegen, und diese Darreichungsform müsse sich in der Praxis durchgesetzt haben. Dies ist hier jedoch nicht zu erkennen. So können insbesondere die von dem Thüringer Landessozialgericht zum dortigen Verfahren L 6 KR 145/02 ER eingeholten Auskünfte mehrerer Universitätskliniken nicht belegen, dass gerade die intravenöse Verabreichungsform von Ilomedin sich in der Praxis in vergleichbaren Fällen als die einzige in Betracht kommende Therapie durchgesetzt hat. Das Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden hat in seiner Auskunft vom 20. März 2002 nur darauf hingewiesen, dass es sowohl die intravenöse als auch die inhalative Verabreichungsform gebe. Die Stellungnahme der Justus-Liebig-Universität Gießen vom 19. März 2002 bestätigt die Vorteile der inhalativen Verabreichung des Medikaments Ilomedin gegenüber einer intravenösen Behandlung (mit unterschiedlichen Medikamenten). Die medizinische Hochschule Hannover hat sich in ihrer Auskunft vom 19. März 2002 darauf bezogen, dass eine intravenöse Darreichungsform nur in den schwersten Fällen erfolgt. Die Universitätskliniken des Saarlandes haben in ihrer Auskunft vom 25. März 2002 darauf hingewiesen, dass durch eine Inhalalationstherapie mit Ilomedin in den meisten Fällen die Notwendigkeit einer Lungentransplantation bisher habe umgangen werden können. Das Universitätsklinikum Heidelberg hat am 19. März 2002 mitgeteilt, in intravenöser Form werde das Medikament Ilomedin nur bei sehr schwerer pulmonaler Hypertonie, d.h. in eine Erkrankung der Phase IV, verabreicht. Das Klinikum der Universität München hat am 25. März 2002 mitgeteilt, in der Regel würden die Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie mit inhalativem Iloprost behandelt. Selbst in dekompensierten Stadien habe durch eine solche inhalative Therapie mit Iloprost auf der Intensivstation eine Rekompensation der Patienten erreicht werden können. Eine intravenöse Dauerinfusion mittels tragbarer Infusionspumpe sei bisher nur in vier Fällen zum Einsatz gekommen, hiervon seien zwei Patienten lungentransplantiert worden, zwei Patienten seien verstorben. Ebenso hat auch das Unfallkrankenhaus Berlin am 2. April 2002 die besonderen Vorzüge der inhalativen Verabreichung von Ilomedin hervorgehoben, nicht jedoch die intravenöse Darreichungsform genannt. Lediglich die Ernst Moritz Arndt Universität Greifswald hat in ihrer Auskunft vom 20. März 2002 darüber informiert, dass intravenöses Ilomedin seit 1996 bei über siebzig Patienten, teilweise über mehr als drei Jahre, verwendet worden sei.

Ist danach aufgrund dieser Informationslage schon nicht glaubhaft, dass sich das Medikament Ilomedin in seiner intravenösen Darreichungsform in der Praxis durchgesetzt hat, steht darüber hinaus zur Überzeugung des Senats nach gegenwärtigem Kenntnisstand fest, dass Ilomedin von den behandelnden Ärzten nur dann intravenös verabreicht wird, wenn zuvor eine inhalative Therapie - gegebenenfalls in Kombination mit anderen Medikamenten - erfolglos versucht worden ist. Dies betrifft auch und insbesondere Patienten, die - wie der Antragsteller - an einer Erkrankung der Stufe III leiden. Wie das Gutachten des Priv.-Doz. Dr. H von der medizinischen Hochschule Hannover vom Dezember 2001 zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie, auf das sich der Anragsteller selbst bezogen hat, ausdrücklich dargelegt hat, befindet sich die überwiegende Mehrzahl der Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie zum Zeitpunkt der Diagnose im Stadium der Stufe III. Insbesondere für diese Patientengruppe sei das Medikament Ilomedin in seiner inhalativen Verabreichungsform aufgrund seiner nachgewiesenen Wirksamkeit und den geringen Nebenwirkungen eine geeignete Substanz zur Behandlung. Dagegen könne die intravenöse Applikation durch das Verabreichungssystem - einen zentral-venösen Zugang - zu schwerwiegenden infektiösen und thrombotischen, d.h. lebensbedrohlichen, Komplikationen führen. Bei unzureichender Wirksamkeit einer Monotherapie, d.h. einer Therapie allein mit dem Medikament Ilomedin in seiner inhalativen Darreichungsform, sei eine Kombinationstherapie anzustreben. Hier böten sich Kombinationen aus Prostaglandinen und ihrer Analoga und Endothelin-Antagonisten an. Auch der kombinierte Einsatz von PDE-Inhibitoren und Prostaglandinen/Prostaglandin-Analoga oder aller drei Substanzgruppen könnte sich als sinnvoll herausstellen. Jedenfalls würden Ärzte und Patienten in vielen Fällen versuchen, die Möglichkeiten einer Kombinationstherapie auszuschöpfen, bevor eine intravenöse Therapie eingeleitet werde, zumal noch unklar sei, in wie weit eine intravenöse Therapie überhaupt noch wirksam sei, wenn invasive Prostagladine bzw. ihre Analoga nicht bzw. nicht mehr ausreichend wirkten. Erst bei Patienten im IV. -höchsten- Stadium der Erkrankung werde die Entscheidung hinsichtlich der primären Behandlung vornehmlich zwischen inhalativem Iloprost und intravenösem Iloprost oder anderen Medikamenten zu treffen sein.

Aus dieser plausiblen Einschätzung, die nach gegenwärtigem Erkenntnisstand des Senats auch den Verabreichungs- und Behandlungsformen in der Praxis entspricht, ist der Schluss zu ziehen, dass jedenfalls vor Einsatz einer intravenösen Therapie bei Patienten im Stadium III zunächst eine inhalative Therapie, gegebenenfalls in Kombination mit anderen Therapieformen, zu versuchen ist. Beim Antragsteller, der sich bisher im Stadium III befindet, ist eine inhalative Therapie ebenso wenig versucht worden, wie eine Kombinationstherapie. Die sofortige Verabreichung von Ilomedin in seiner intravenösen Darreichungsform ist nach bisherigem Erkenntnisstand des Senats weder rechtlich noch medizinisch im Sinne der vorgenannten Kriterien für den „Off-Label-Gebrauch“ zu rechtfertigen, wenn die Darreichungskriterien der Praxis zugrunde gelegt werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst.

Dieser Beschluss ist gemäß § 177 SGG nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht anfechtbar.